Het effect van 'testen'

Levert bevolkingsonderzoek iets op?

gezondheid | JAMA | 13 sep 23

De kans op vijf jaar overleven na een operatie is 90% bij lokale kanker, en 20% voor kanker die zich uitgezaaid heeft.  Dat lijkt een simpel en ondubbelzinnig argument voor veel testen op bijvoorbeeld darm-, borst- en prostaatkanker. Hoe eerder je de kanker vindt en aanpakt immers, hoe beter de overlevingskans.

Toch zijn niet alle artsen overtuigd. L. Cleyndert, hoofdredacteur van het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, stuurde een studie van de Journal of the American Medical Association (JAMA) van vorige maand, die op basis van een vergelijking van grootschalige studies concludeert: er is geen verband aan te tonen.

Hoe kan dat nou? Dat is toch volkomen contra-intuïtief? Maar:

1. De aanname dat je uitgezaaide kanker eerder had kunnen aanpakken, gaat er van uit dat je hem eerder had kunnen zien. Dat is niet noodzakelijk het geval. Met screening worden vooral langzaam groeiende en minder agressieve kankers opgespoord terwijl de agressievere kankers zich vaak ontwikkelen als ‘interval’ kanker; in de periodes tussen de screenings.

2.  We weten niet, en zullen ook nooit te weten komen, wanneer de patiënt zou zijn overleden als er niet was ingegrepen. Maar als je dat moment theoretisch fixeert, en terugredeneert, dan zal 'vroeg erbij zijn' gegarandeerd een langere overlevingsperiode opleveren dan 'laat' behandelen. Anders gezegd: het is onweetbaar of een operatie een leven heeft 'verlengd.'

Wat betekent dat eigenlijk, levens redden? De schrijvers van deze studie zeggen: als de patiënt langer leeft dan zonder operatie het geval was geweest. Dus niet overlijdt aan hartkwalen of iets dergelijks. Bij studies die de effectiviteit van screening meten wordt echter vaak uitsluitend gekeken naar het overlijden aan die kanker, en niet naar het overlijden aan iets anders.

3. De behandeling van kanker in een vroeg stadium betekent niet dat de 'verlenging' van het leven met vijf jaar te danken is aan de operatie. Het kan ook zijn dat de patiënt op eigen houtje ook vijf jaar had geleefd, omdat het simpelweg een heel langzaam groeiende kanker betrof. 'De 90% overlevingskans in de VS is zwaar beïnvloed door vaak 'overgediagnostiseerde' kankers zoals borst-, prostaat-, melanoom- en schildklierkanker,' aldus dit artikel.

Omgekeerd: na het invoeren van screening gaat vaak de incidentie van die bepaalde kanker omhoog; m.a.w. er worden gevallen opgespoord die zich anders nooit gemanifesteerd zouden hebben.

Het kan ook zijn dat het vroegtijdig opsporen en behandelen van kanker geen invloed heeft op de algehele mortaliteit van een bevolkingsgroep. Bijvoorbeeld doordat de behandeling van kanker al riskant is. 40% van de overlijdens na een kankeroperatie wordt toegeschreven aan oorzaken anders dan kanker.

Een andere verklaring is de 'algehele veroudering' hypothese: een ouder lichaam wordt niet alleen minder weerbaar tegen kanker, maar ook allerlei andere aandoeningen (hartfalen, infecties) en ongelukken (een zware val, bijvoorbeeld). 'Anders gezegd: mensen die een hoog risico op kanker hebben, hebben ook een hoog risico op andere doodsoorzaken. Screening kan de eerste categorie verminderen, maar heeft geen effect op de andere doodsoorzaken.'

(In de Volkskrant beschreef een huisarts vorig jaar ook al hoe bevolkingsonderzoeken geen effect hebben op de algehele mortaliteit)